CEDIC
Centro de divulgación científica
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GUÍA PARA
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.QUÉ ES
CÓMO SABER QUE LLEGÓ
MOLESTIAS MÁS FRECUENTES
A QUE EDAD SE PRODUCE
MENOPAUSIA ANTES DE LOS 40 AÑOS
CUÁNDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO
QUÉ MUJERES LO NECESITAN
MEDICAMENTOS RECOMENDABLES
POR CUÁNTO TIEMPO SE USA
OTRAS ALTERNATIVAS
CREMAS VAGINALES
DENSITOMETRÍA ÓSEA
CALCIO Y VITAMINA D
MENOPAUSIA ARTIFICIAL
MENOPAUSIA PRECOZ
MENOPAUSIA PRECOZ SIN DESEO DE EMBARAZO
MENOPAUSIA PRECOZ CON DESEO DE EMBARAZO
OSTEOPOROSIS
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¿QUE ES
La menopausia es la última menstruación o regla y ocurre alrededor de los 50 años y se produce por el cese de la función ovárica, lo cual se traduce en la falta de producción de hormonas femeninas y el término de los ciclos menstruales.
Después de la última regla, empieza el período llamado Climaterio post menopáusico. Por lo tanto, el término “menopausica”, aplicado a estas mujeres es incorrecto ya que la menopausia es un evento muy corto y no un estado. El término correcto es “climaterio” ya que este es un período que dura años y abarca una etapa, desde antes de la menopausia y después de ella.
¿CÓMO SÉ QUE ME LLEGÓ
Es difícil saber cual es la última menstruación ya que, es frecuente que la mujer crea que es la última y 2 o 3 meses después tiene otra y esto se puede repetir en varias ocasiones. Esto es normal ya que, antes de la última regla, existe un período en el cual se produce un desorden hormonal, que puede durar 6 meses a dos años. Cuando no llega la menstruación durante 12 meses seguidos, se puede hablar, con seguridad, que llegó la menopausia y ya se encuentra en el período "post menopáusico".
¿CUÁLES SON LAS MOLESTIAS MÁS FRECUENTES?
Durante este período suelen aparecer las molestias típicas de la menopausia, como bochornos, transpiración, sudoración durante la noche, irritabilidad, mal genio, cansancio, depresión, alteraciones del sueño, sequedad vaginal, falta de deseos sexuales (libido), osteoporosis y otros.
¿A QUÉ EDAD SE PRODUCE?
Alrededor de 50 años.
¿PUEDE OCURRIR ANTES DE LOS 40 AÑOS?
Es posible y antes de los 35 también. A esto se llama Menopausia precoz o Falla prematura del ovario, pero es algo poco frecuente y cuando ocurre, debe tratarse del mismo modo que en una mujer mayor de 50 años. Ver más adelante: “Menopausia precoz”.
¿CUÁNDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO?
El tratamiento debe empezar una vez que se ha hecho un balance entre los beneficios y los riesgos asociados a la terapia. Además, es necesario que la mujer consulte a un medico especialista y se realice los exámenes hormonales y ecografías correspondientes, antes de empezar el tratamiento.
¿QUÉ MUJERES NECESITAN TRATAMIENTO?
Todas las mujeres, especialmente aquellas que empiecen con molestias, como bochornos, sudoración, irritabilidad, cansancio, alteraciones del sueno, sequedad y otros. Si no tienen estas molestias, de igual modo es recomendable el tratamiento, para prevenir las pérdidas de hueso, llamada osteoporosis.
¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
Hay varias alternativas; una de ellas son las hormonas, en base a estrógenos y progestinas.
Cuando se usan estas hormonas en base a estrógenos, se debe usar la dosis más bajas de. Las dosis bajas no aumentan el riesgo de accidente vascular o derrame cerebral, cuando se compara contra placebo.
Este tipo de tratamiento hormonal se puede realizar en forma de pastillas, parches y gel.
Cuando se usan estrógenos, se debe agregar una progestina (Lutenyl y otros), para prevenir crecimiento exagerado de la capa interna del útero, llamada endometrio (hiperplasia).
Los estrógenos se usan por todo el mes y la progestina se usa por 10 días al mes o incluso, puede usarse cada 2 meses.
Su médico le podrá recomendar alguno de los distintos nombres comerciales que existen. Debe tener la precaución de leer los componentes antes de comprarla ya que algunas de ellas pueden contener una progestina llamada acetato de medroxi progesterona la cual no debería usarse, por el riesgo de ser responsable del aumento de cáncer de endometrio que se ha descrito en varios estudios realizados en Estados Unidos.
Algunas de las alternativas de tratamiento más moderna y muy recomendadas y que tienen todos los efectos necesarios para el tratamiento efectivo de los síntomas y signos de la menopausia, son:
1) Estradiol gel transdermico.
3
En Chile, el Estradiol transdermico se vende con el nombre de ESTREVA®,
¿QUÉ VENTAJAS TIENE
Es de fácil aplicación, basta uno a dos puf (gotas), se puede aplicar en varias zonas del cuerpo, sin producir alergias ni otras reacciones adversas. Está especialmente indicadas en mujeres que presentan alteraciones a nivel de estómago, hígado y otras.
La vía transdérmica y consiste en la aplicación de un gel en la piel de los brazos. Algunas de las más confiables y con menos riesgos adversos o secundarios, son Estreva® y Sandrena®. El uso de éste gel, a través de la piel constituye una buena alternativa y es recomendable en mujeres con gastritis, fallas hepáticas, trastornos de coagulación o antecedentes de trombosis, de espasmo arterial, hipertensión arterial y en casos de insulino resistencia.
¿CÓMO SE USA?
Estreva viene en un frasco con un dispensador y se usa aplicando una vez al día, en el horario que usted desee, 2 dosis en la zona que elija; puede ser el antebrazo o el abdómen. Después de aplicarlo, de frota hasta que se haya absorvido el gel. eso es todo.
Cuando se usa un gel para el tratamiento de la menopausia, debe agregar un comprimido de una progestina (LUTENYL y otros), durante los primeros 10 días del mes.
El tratamiento con ESTREVA mejora la calidad de vida de la mujer: Elimina los bochornos, mejora el placer sexual y la libido o los deseos de tener relaciones sexuales. Alivia eficientemente los síntomas climatéricos, disminuyendo la atrofia de la vagina y mejora el ánimo.
TIBOLONA
La tibolona, no produce aumento de la densidad mamaria y, por lo tanto, se cree que no aumenta la frecuencia de este cáncer. La mayoría de las progestinas de otros medicamentos estarían relacionadas con el aumento de la densidad mamaria y de la frecuencia de cáncer de mama.
Tibolona puede para mejorar las alteraciones del colesterol y triglicéridos y puede elevar algunas globulinas transportadoras de hormonas, como
La Tibolona: Disminuye los niveles de colesterol total y trigliceridos, tiene efectos positivos a nivel de endometrio, mamas, huesos, mejorado la mineralización ósea en las mujeres con osteoporosis.
La ventaja de la tibolona de no producir sangrado uterino o un sangrado muy escaso es otro factor a su favor.
Es muy útil e mujeres postmenopáusicas que tienen triglicéridos altos; ellas suelen mejorar, en forma notable.
DESVENTAJAS DE LA TIBOLONA
Se debe usar con precaución en mujeres con niveles bajos de HDL.
¿CUANTO TIEMPO DURA EL TRATAMIENTO?
Se recomienda usarlo por todo el tiempo que sea necesario, mientras los beneficios superen a los probables riesgos. Para saber esto, debe mantenerse controlada en forma periódica, al menos una vez al ano, con su médico tratante. El le dirá cuando ha llegado el momento de modificar su tratamiento o de suspenderlo.
En las mujeres que usan Tibolona se recomienda controlar con una ecografía transvaginal antes de iniciar el tratamiento y a los 6 meses de iniciada la terapia para observar el grosor endometrial. Si crece o si la mujer presenta sangrado, se puede hacer una biopsia. La mamografía anual es imprescindible como en toda mujer que pasa por esta etapa.
UNA AMIGA ME RECOMENDÓ LO QUE USA ELLA..
Por ningún motivo; el tratamiento debe ser indicado por un médico especialista y de manera personalizada, ajustándose a las características individuales de cada mujer.
Cuando se usan estrógenos, la cantidad que necesita una mujer joven con una falla ovárica o una mujer sin útero, es mayor, mientras que la mujer mayor, que tiene la menopausia natural a la edad que tiene que tenerla, la dosis más adecuada sería una dosis más baja.
¿CÓMO SABER SI TOMO LO CORRECTO?
Una vez indicada una determinada dosis se debe ver si esta es suficiente para quitarle las molestias, tanto los bochornos, sudoración, irritabilidad, alteraciones del sueno, como la sequedad vaginal y ver si se ha detenido la pérdida de masa ósea, haciéndose una densitometría cada ano si no, habrá que aumentar la dosis.
La vía transdérmica y consiste en la aplicación de un gel en la piel de los brazos. Algunas de las más confiables y con menos riesgos adversos o secundarios, son Estreva® y Sandrena®. El uso de éste gel, a través de la piel constituye una buena alternativa y es recomendable en mujeres con gastritis, fallas hepáticas, trastornos de coagulación o antecedentes de trombosis, de espasmo arterial, hipertensión arterial y en casos de insulino resistencia.
¿CÓMO SE USA?
El gel, como Estreva, viene en un frasco con un dispensador y se usa aplicando una vez al día, en el horario que usted desee, 2 dosis en la zona que elija; puede ser el antebrazo o el abdómen. Después de aplicarlo, de frota hasta que se haya absorvido el gel. eso es todo.
En el caso de Sandrena, este trae unos sobres que contienen el gel; se abre uno de ellos y se aplica en el antebrazo o el abdómen y luego se frota del mismo modo.
Cuando se usa un gel para el tratamiento de la menopausia, debe agregar un comprimido de una progestina durante los primeros 10 días del mes.
¿POR QUÉ NO LAS HORMONAS TRADICIONALES?
La desventaja del tratamiento oral en las dosis habituales clásicas de estrógenos, es que alcanzan muy altos niveles en la sangre. Además esos niveles sufren una gran variación durante las horas post ingesta. En cambio, los estrógenos a través de la piel (transdérmicos), como es el caso de ESTREVA, se
Además, con la aplicación de estrógenos vía transdérmica se ha observado una mejoría en la sensibilidad a insulina, a diferencia de los estrógenos orales tradicionales.
Es importante que usted manifieste su opinión y sus preferencias de agrado por una u otra vía de administración u otra; su médico las tomará en cuenta, antes de darle la receta.
¿QUÉ PRECAUSIONES SE DEBEN TOMAR?
Utilizar medicamentos que contengan tibolona u otros que contengan una progestina (Angelic y otros) o utilizando, adicionalmente, una progestina duante los primeros 10 días del mes (y otros), ya que estos tratamientos aumentarían los riesgos de cáncer de útero (endometrio) y cáncer de los senos.
Tmbién se debe mantener un control periódico de la función hepática y biliar (ecografía y radiografía), ya que en estas mujeres existe un riesgo mayor de tumores del hígado y de cálculos de la vesícula biliar.
¿QUE ES
Son un conjunto de productos y prácticas que utilizan elementos naturales, No-hormonales (plantas, agua, sol, aire puro, cereales, semillas, raices, cortezas, hierbas, ayuno, relajación, masajes y otros), para la prevención y el tratamiento de la menopausia, sin embargo, no existen estudios científicos serios, que comprueben su eficacia. Es por ello que la gran mayoría de los especialistas no confía en ellos y no los recomiendan.
¿CÓMO SE TRATA
Más del 50% de las mujeres posmenopáusicas sufre de problemas urogenitales tales como molestia vaginal, ardor al orinar, dolor durante el acto sexual e infecciones urinarias recurrentes Es importante recordar que, entre las cremas de Ovestin®, Conpremin® y Vagifem® hay diferencias. Uno de los que más se recomienda es el Ovestin®. El Conpremin contiene estrógenos conjugados y tiene el problema que se absorbe, llegando a la sangre, por lo que obliga a usar otra hormona, para contrarrestar sus efectos en otros niveles. El vagifem tambien se absorve.
El succinato de estriol (Ovestin®) tiene la ventaja de ser un estrógeno muy débil, que no se absorve, sin embargo, tiene un efecto beneficioso importante a nivel de mucosa de la vaginal y de la uretra.
El Ovestin®) reduce el pH local y la incidencia de infecciones, incrementa el flujo sanguíneo alrededor del cuello vesical y del tercio medio de la uretra, aliviando síntomas genito-urinarios, tales como la incontinencia en mujeres post menopáusicas.
LAS CREMAS VAGINALES
Las cremas y óvulos vaginales se usan para el alivio de los síntomas de vaginitis atrófica, tales como sequedad vaginal, picazón, ardor y dolor durante la relación sexual el trofismo local y para mejorar la lubricación en esa zona. Las dosis deben ser muy reducidas, incluso con estrógenos de poca potencia, como el estriol (Ovestin®) y pueden usarse en días alternados cada dos o tres días.
Entre los preparados vaginales que se usan en Chile se encuentran: El Ovestin® que tiene presentaciones en crema y óvulos. En general, se aconseja a las pacientes que se inserten un aplicador lleno con
El Ovestin ® es una droga bastante segura, especialmente en mujeres post menopáusicas con dispareunia o dolor con las relaciones sexuales, secundaria a sequedad vaginal, infecciones urinarias a repetición y cistitis no infecciosas.
Existen otros medicamentos, como las tabletas de estradiol, llamadas Vagifem® y una crema a base de estrógenos conjugados llamada Compremin®, las cuales son efectivas para el alivio de los síntomas de vaginitis atrófica. Sin embargo, tienen la desventaja, comprobada por varios estudios clínicos que han demostrado que su uso se asocia a ciertos niveles de absorción hacia la sangre (sistémica) del estrógeno o sea, no solo actúan en la vagina, sino que se absorven en todo el organismo, lo que obliga a usar, además, progestinas orales Esto hace a estos medicamentos no ser tan recomendables.
EN RESÚMEN:
1. La vaginitis atrófica asociada a sequedad vaginal, dolor con las relaciones sexuales o dispareunia e incontinencia urinaria, es un problema importante en las mujeres post menopáusicas, afectando casi a la mitad de ellas (40-50%).
2. Tanto los estrógenos conjugados (Compremin®), como el estradiol contenido en las tabletas vaginales (Vagifem®) tienen un grado importante de absorción, aumentando significativamente los niveles sanguíneos de estos compuestos, al menos en el corto plazo. Esto los hace no recomendables, especialmente en todas aquellas mujeres con útero, por el riesgo de un crecimiento anormal de la capa interna, llamada endometrio.
Por otro lado, existe abundante evidencia que lo anterior no ocurre con el estriol (Ovestin®), por ser un estrógeno con una acción débil, que no alcanza un efecto sistémico y por lo tanto sin impacto a nivel endometrial, lo que convierte a esta presentación en una terapia segura y eficaz para tratar la vaginitis atrófica, lográndose un efecto beneficioso sobre el aparato genito urinario, además de una normalización del epitelio vaginal y un restablecimiento de la microflora y del Ph a este nivel.
3. Ovestin® crema es una buena alternativa y a la vez es la presentación de estrógeno para aplicación tópica más económica del mercado; su valor asciende a $12.500 aprox. el tubo de
Por otro lado, el estradiol en comprimidos (Vagifem®), tiene un costo de $14.000 aprox. y trae solo 15 comprimidos, o sea alcanza solo para 15 días. Del mismo modo, los estrogenos conjugados en crema (Compremin®), tienen un costo de alrededor de los $12.500 aprox. y solo alcanza solo para 21 días.
¿QUÉ ES
Es el cese de las menstruaciones, a que se le extirpó el útero por alguna razón. Estas mujeres dejan de menstruar, pero sus ovarios siguen produciendo hormonas femeninas; por lo tanto, no tendrán las molestias propias de la menopausia y, por lo mismo, no necesitan empezar un tratamiento. En estas mujeres, las molestias empezarán a la edad que les corresponde, 48-52 años y solo entonces, deberán iniciar un tratamiento.
¿QUÉ ES
Es el cese de las menstruaciones, antes de los 35 años, por una falla prematura de los ovarios.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE
Depende de si la mujer:
1) NO TIENE DESEOS DE EMBARAZO:
En estos casos, algunos médicos recomiendan un test para ver si la mujer aún le quedan óvulos y si es así, administrar anticonceptivos hormonales. Si el examen da como resultado que ya no posee óvulos, no tiene sentido usar un tratamiento anticonceptivo hormonal, preservativos u otros, y menos un DIU.
Para otros, lo más importante es la sintomatología: Si una mujer tiene baja la cantidad de hormonas femeninas hay que subírselas. Si la mujer no desea tener hijos recomiendan, de todos modos, iniciar un tratamiento de menopausia, como a cualquier otra mujer.
Se considera que si la mujer que no desea un embarazo, el uso de hormonas anticonceptivas orales es una alternativa razonable y ampliamente probada como eficaz para tratamiento de reemplazo hormonal de estas mujeres jóvenes que suelen tener molestias que las preocupan mucho.
Entre los anticonceptivos recomendados en estas mujeres se encuentran aquellos con bajas dosis de estrógenos como Yaz®, Marvelón 20®, ContiMarvelón 20®, parche Evra®, anillo vaginal, y otros. Estos anticonceptivos, además de evitar un embarazo, le servirán para aliviar sus molestias producidas por la falta de hormonas.
Es importante recordar que este tratamiento es para mujeres menores de 35 años. Consulte a su médico, quien le podrá dar más información sobre estos anticonceptivos y descarte contraindicaciones para su uso.
2) CUANDO TIENE DESEOS DE EMBARAZO:
En estas pacientes es importante descartar otras causas de anovulación, identificar la causa de
También es importante identificar el tiempo transcurrido de la falla de los ovarios. Ésta es una condición fundamental en algunos casos para justificar alguna tratamiento que pretenda producir una ovulación.
En algunos casos se recomienda precisar la masa folicular residual existente: En los mujeres que se identifica la presencia de tejido germinal, y cuando la paciente informada lo aprueba, se puede intentar alguna de las técnicas recomendadas en esos casos con la finalidad de intentar inducir una ovulación. Sin embargo, el porcentaje de éxito, medido en ovulaciones logradas, es bajo y de éstas los embarazos que han sido reportados son pocos.
Se ha comunicado recientemente la extracción de oocitos inmaduros humanos que lograron ser madurados exitosamente in vitro. Pudiera ésta ser una opción interesante de considerar para el futuro cercano en casos de FOP con folículos inmaduros residuales.
También es posible ofrecer la posibilidad de donación de óvulos para casos de FOP, en países cuya legislación lo permite.
¿QUÉ ES
Es aquella producida por la extirpación de los ovarios, a cualquier edad de la mujer. Se llama quirúrgica, para diferenciarla de la falla prematura del ovario "espontánea". En estas mujeres se produce un cese de la producción de hormonas femeninas debido a la ausencia de los ovarios, que fueron extirpados. Debido a esta falta de hormonas femeninas, tendrán las mismas molestias que aquellas mujeres que tienen la menopausia a los 50 años y, por lo mismo, el tratamiento será similar, incluso, en lo referente a la terapia con calcio y vitamina D.
¿PARA QUÉ SIRVE
La densitometría ósea es un examen muy útil para detectar una disminución de la masa ósea, a nivel de columna y huesos largos como el fémur. Cuando no se trata a tiempo, aumenta la pérdida de hueso, llegando a producir Osteoporosis.
¿DEBO USAR CALCIO Y VITAMINA D?
La terapia con calcio y vitamina D se recomienda, de rutina, en mujeres climatéricas, para evitar la pérdida de hueso ya que está demostrado que la mayor parte de las mujeres en la post menopausia presentan falta de ingestión de este mineral, falta de ejercicios y baja exposición al sol.
Por otro lado, se sabe que 2 de cada 3 mujeres con fractura de cadera tendrían deficiencia de Vitamina D.
Demás está decir que se debe agregar calcio y vitamina D a todas las mujeres con osteoporosis.
¿CUÁNTO CALCIO DEBO USAR DIARIAMENTE?
Se recomienda una ingesta de
Ahora, si la paciente tiene una densitometría ósea normal y en su dieta incluye suficiente cantidad de productos lácteos, pescados ricos en vitamina D, se expone diariamente al sol, ingiere suplementos alimenticios o que contengan calcio, no es necesario.
El carbonato de calcio (Osteocaps® y otros), es uno de los preparados más efectivos, económicos y de excelente absorción, gracias a su presentación en cápsula blandas.
Osteocaps® contiene, además, Vitamina D, lo cual es una ventaja ya que se ha demostrado que la absorción del Calcio aumenta cuando se agrega esta vitamina. La ingesta adecuada de Vitamina D para las pacientes postmenopáusicas mayores, es de 600 Unidades internacionales diarias.
En pacientes mayores de sesenta años se recomienda citrato de calcio ya que es absorbible en pacientes con falla en la producción de ácido clorhídrico, que es frecuente en estas mujeres mayores.
¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE EL EJERCICIO?
Es fundamental; en esta etapa la mujer debe realizar ejercicios en forma periódicsa y programada. El principal ejercicio es caminar y, en lo posible, ingresar a un gimnasio para programar un esquema de ejercicios que la ayuden a fortalecer sus huesos y a impedir que se detenga la pérdida de masa ósea. Esto se recomienda, aún más, cuando existen antecedentes familiares de osteoporosis, cuando la mujer fuma, bebe, usa cafeína, tiene diabetes, diarrea o colitis o usa antiácidos.
La vida sedentaria favorece la pérdida le masa ósea y el debilitamiento de los huesos. Esto aumenta, en forma importante, el riesgo de fracturas, especialmente a nivel de cuello del fémur y de vertebras. Por otro lado, la pérdida de masa ósea, va disminuyendo el tamaño de las vertebras y de los espacios entre ellas, lo que lleva a una disminución del tamaño o estatura de la mujer y a compresiones de los nervios que salen de la columna.
¿CÓMO PREVENIR
1) Ejercicios constantes y programados, según la edad.
2) Suspender el cigarrillo, alcohol, café, antiácidos y otros.
3) Consumir alimentos pobres en grasa y ricos en calcio: Leche descremada extracalcio, queso amarillo (mientras más duro, más calcio), Yogurt fortificado con calcio o usar calcio en medicamentos, como Osteocaps.
4) Disminuir la sal ya que el Sodio produce una mayor eliminación de agua y calcio por los riñones. Se puede usar una sal especial, llamada "sal Light", que aporta menos Sodio.
5) Disminuir el uso de azúcar y reemplazarlo por endulzantes. El azúcar disminuye la velocidad de transporte de las hormonas por la sangre.
6)Tomar sol, al menos por 10 minutos al día; evitando hacerlo entre las 11 y las 16 hrs.
COMENTARIO FINAL
Todas las acciones que tomen las mujeres, en cuanto a la prevención de las complicaciones y deterioros, derivados de la menopausia y, un correcto y oportuno tratamiento, cuando esta ya se ha producido, les permitirán prolongar la calidad de vida y disfrutar de esta etapa en mejores condiciones biológicas, emocionales y de auto-estima.
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Nota de los creadores del blog
El contenido de este artículo está basado en una mesa redonda sobre tratamiento de la menopausia, donde participaron destacados especialistas de USA, España y Chile.
Dr. Jaime Norambuena: Miembro de
Dr. Leon Speroff: Profesor de Obstetricia y Ginecología y Ginecología Reproductiva. Escuela de Medicina, Universidad de Salud y Ciencia, Oregon, USA.
Dr. Santiago Palacios. Director del Instituto Santiago Palacios. Madrid, España.
Dr. Arnaldo Porcile: Prof. Asoc. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Gineco-endocrinólogo.
Dr. Alejandro Manzur: Jefe Unidad Reproducción Humana Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dr. Sergio Cheviakoff: Profesor de Obstericia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Ex Presidente de
Dr. Oscar González: Profesor de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Jefe Unidad de Ginecoendocrinología del Climaterio Hospital Clínico Universidad de Chile. Ex Pdte. Sociedad Chilena de Climaterio.
Conflictos de interés: Ninguno
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Cuando el participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y uso correcto.
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El presente texto pertenece a CEDIC Ltda. RUT: 76.279.240-0 que posee todos los derechos legales. Prohibida su reproducción y/o distribución total o parcial, a través de cualquier medio, ya sea fotocopia, electrónico, digital, páginas o sitios Web y otros, sin la autorización, por escrito, de CEDIC Ltda. Registro de Propiedad Intelectual Inscripción Nº 152.572
